GLUCOGENOSIS TIPO I o ENFERMEDAD DE VON GIERKE:

 

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Dr.Edgar Von Gierke

Estudioso en 1929 de la enfermedad que lleva su nombre

Descripción Von Gierke

Nuestro cuerpo necesita dos componentes fundamentales para la vida: Oxígeno (aportado por los pulmones) y glucosa (obtenida a partir de la dieta y metabolizada por el hígado) para obtener energía como resultado final.

El papel del hígado es proporcionar la liberación de glucosa para todos los órganos (el más importante el cerebro). En situaciones de stress o cuando disminuyen los niveles de glucosa en sangre (por ejemplo durante el ayuno), el hígado libera rápidamente la glucosa en el torrente sanguíneo que la conduce a todos los órganos, principalmente al cerebro.

El glucógeno, es un polisacárido (una molécula formada por varios azúcares) de alto peso molecular, existente en la mayoría de los mamíferos, cuyas reservas se concentran principalmente en los músculos y en el hígado, para mantener constante la concentración de glucosa circulante y suplir las necesidades energéticas inmediatas requeridas por los tejidos musculares y de los diferentes órganos del cuerpo.

En los pacientes con glucogenosis, estos, no son capaces de liberar la glucosa del hígado; es decir, no son capaces de transformar los depósitos de glucógeno en glucosa. La transformación del glucógeno en glucosa se realiza mediante una serie de procesos, que regulan unas sustancias llamadas enzimas. Cuando una de esas enzimas no es funcional, o tiene un funcionamiento anómalo, debido a las mutaciones genéticas presentes no se lleva a cabo la transformación de la glucosa. Dependiendo en la parte del proceso que esta falte, va ser el indicador de cada tipo de glucogenosis.

DESCRIPCION_GENERAL_VON_GIERKE

Definición

La glucogenosis tipo I (GSD-I) es una enfermedad metabólica, rara y hereditaria, provocada por deficiencias en el sistema de la Glucosa-6-Fosfatasa (G-6-Fosfatasa). Este sistema se compone de 4 proteínas: Por una parte, la enzima catalizadora Glucosa-6 Fosfatasa, que transforma la glucosa -6-fosfato- proveniente del glucógeno hepático y de la gluconeogénesis- en glucosa ( la deficiencia de esta enzima, provoca la GSD tipo 1A); y por otra, las enzimas transportadoras de la glucosa-6-fosfato (su deficiencia se cree que provoca la GSD tipo 1B), del fosfato inorgánico (su deficiencia se cree que provoca la GSD tipo 1C) y de la glucosa libre (su deficiencia se cree que provoca la GSD tipo 1D). La enfermedad fue diagnosticada por primera vez en 1928 por Van Greveld, y estudiada histológicamente en 1929 por Von Gierke.

En las personas sanas, el hígado almacena glucosa en forma de glucógeno y este es transformado en glucosa .En las glucogenosis de tipo I, el hígado almacena la glucosa en forma de glucógeno pero no puede liberarlo normalmente; con el tiempo se acumulan grandes cantidades de glucógeno en el hígado. Ciertas hormonas, particularmente el glucagón, se incrementan en el cuerpo en un vano intento por parte del organismo de intentar elevar los niveles séricos de glucosa en sangre. Las grasas se movilizan y almacenan en el hígado (generando el efecto hígado graso) junto con el glucógeno, lo que conduce a un agrandamiento del hígado (hepatomegalia).

Las diferencias clínicas entre el tipo 1A y 1B no son muy significativas, con la particularidad de que los afectados por el tipo 1B, además de todas las afecciones del tipo 1A, presentan infecciones bacterianas recurrentes y neutropenia (niveles anormalmente bajos de neutrófilos, un tipo de células pertenecientes a las defensas del organismo). Debido a esta característica, también pueden desarrollar inflamación crónica del intestino.

Sinónimos
Glycogen storage disease type I (GSD-I)
Enfermedad de Von Gierke
Glucogenosis Hepatorrenal
Deficiencia de Glucosa-6-Fosfatasa.

METABOLISMO_GLUCOGENO
Grado de gravedad

La gravedad va depender de la precocidad en el diagnóstico y el tratamiento del afectado. En todo caso, la incidencia metabólica y la capacidad enzimática innata a nivel hepático van hacer depender que las perspectivas sean mejores o peores.

El tipo 1A identifica a los niños que muestran claramente en sus primeros momentos de vida los síntomas de la enfermedad. Estos niños, normalmente, no tienen una esperanza de vida superior a los dos años si no son tratados.

En la 1B esta gravedad se verá aumentada, debido al alto riesgo de infecciones derivadas de la neutropenia. En ambos casos es primordial un diagnóstico y tratamiento precoz de la enfermedad.
También existe un tipo intermedio: es el que se manifiesta en niños que no pueden ser adscritos a los recién nacidos ni tampoco se les puede calificar como jóvenes. Es una forma que algunos denominan híbrida.

Síntomas de la enfermedad de Von Gierke

La enfermedad puede manifestarse en los primeros meses de vida, o bien, en los casos menos graves, hacia finales del primer año. Sin embargo en una comunicación reciente [Cassiman D et al.”An adult male patient with multiple adenomas and hepatocellular carcinoma: mild glycogen sotorage disease type IA”, J Hepatol.2010 Jul; 53(1):213-7] fue diagnosticado a los 42 años por la presencia de adenomas hepáticos con síntomas muy leves en la infancia (forma híbrida), lo que se explicaría por una actividad enzimática residual.

  • Los recién nacidos
    Pueden presentar hepatomegalia, distréss respiratorio, lactoacidosis y convulsiones hipoglucémicas.
  • En la niñez
    – Hipoglucemia: niveles muy bajos de azúcar en sangre.
    – Ausencia de respuesta a la prueba del glucagón o adrenalina: se incrementa el ácido láctico en sangre en lugar de los niveles de azúcar.
    – Hepatomegalia: agrandamiento del tamaño del hígado.
    – Aspecto de “muñeca”: mejillas hinchadas, extremidades y toráx delgados y vientre prominente.
    – Intolerancia al ayuno: necesidad de ingestas frecuentes.
    – Niveles altos de ácido láctico, colesterol y grasas en sangre (principalmente triglicéridos).
    – Retraso en el crecimiento lineal y del desarrollo motor.
    – Sangrados frecuentes y hematomas por déficit plaquetario.
    – Neutropenia e incremento en el riesgo de infección y úlceras en la boca o intestino, debido al mal y escaso funcionamiento de los neutrófilos (en el Tipo 1B).
  • En la Pubertad.
    – Retraso de la pubertad y desarrollo insuficiente.
    – Nivel elevado de ácido úrico que puede provocar episodios de Gota.
    – Adenomas hepáticos, que si no se tratan adecuadamente, pueden derivar en malignos.
    – Cálculos renales o Insuficiencia renal.
    – Osteoporosis, como consecuencia de un equilibrio cálcico negativo.
    – Proteinuria y micro-albuminuria.

Diagnóstico de la Enfermedad

Ante la sospecha de la presencia de GSD-I, debe ponerse en marcha un proceso de diagnóstico que incluirá siempre análisis sanguíneos, así como ecografías de hígado, riñones, y pruebas de ultrasonido, con el fin de detectar anomalías en dichos órganos.

En lo referente a los análisis sanguíneos debe resaltarse que la hipoglucemia en ayunas y la hiperlipidemia, acidosis láctica y una respuesta disminuida o nula de la glucemia a la adrenalina y al glucagón, sugieren fuertemente el diagnóstico; particularmente si se está en presencia de hepatomegalia.

En aquellos casos en los que no se cuente con un estudio genético previo, el diagnóstico Definitivo de la Enfermedad de Von Gierke se lleva a cabo mediante la determinación de los niveles de enzima Glucosa-6-Fosfatasa y la presencia de depósitos de glucógeno en el hígado apartir de análisis bioquímicos y microscópicos de una biopsia hepática.

Se deberá proceder de forma urgente con la extracción de la biopsia, si los síntomas, la analítica y la exploración de los órganos afectados sugieren la presencia de la glucogenosis tipo I; si existen antecedentes familiares que hayan desembocado en la realización de estudios genéticos tendentes a identificar mutaciones de los padres, entonces es posible diagnosticar la enfermedad en nuevos afectados de una forma rápida, precisa y no invasiva, mediante un análisis de ADN, a partir de una muestra sanguínea del paciente, que confirmará la enfermedad si se advierte la presencia simultánea de las mutaciones previamente detectadas en los padres.

Diagnostico General

DIAGNOSITIC_DIFERENCIAL_VON_GIERKE

Diagnóstico prenatal:

Las técnicas utilizadas para el diagnostico prenatal de otros trastornos, tales como el estudio de déficit enzimático de las vellosidades coriónicas o del líquido amniótico, no sirven para detectar el déficit de la enzima Glucosa-6 –Fosfatasa; por lo que el diagnóstico prenatal vía análisis enzimático, se complica enormemente para la glucogenosis tipo I.

En principio, para el subtipo Ia, si es posible realizar un diagnóstico prenatal a partir de una biopsia del hígado del feto. En la práctica, sin embargo, es una opción poco fiable, debido a las dificultades inherentes a la extracción de la biopsia hepática suficientemente grande en un feto, a que la misma tendría que tener lugar en un estado avanzado del embarazo, con sus consecuentes efectos iatrogénicos, y que además, para la GSD 1A, está demostrada una débil presencia de la Glucosa-6 Fosfatasa en el hígado y riñones fetales, lo que podría dar lugar a equívocos en el diagnóstico bioquímico. Sin embargo, el diagnóstico prenatal puede resultar factible, para los diferentes subtipos de la GSD-1, mediante un análisis genético del líquido amniótico o de las vellosidades coriónicas, siempre que existan antecedentes familiares que hayan permitido detectar las mutaciones causantes de la enfermedad.

Hasta mediados de la década de los años 90, no fue posible la identificación del gen responsable de la síntesis de la Glucosa-6-Fosfatasa, el cual se encuentra localizado en el cromosoma diecisiete (17q21), para el tipo 1A y en el cromosoma once (11q23) para la tipo 1B. En la actualidad se han descrito ya amplios listados de mutaciones genéticas que originan la enfermedad de Von Gierke en sus subtipos 1A y 1B; lo cual denota cierta heterogeneidad genética en esta patología. Estos avances abren por tanto, la puerta múltiples aplicaciones, tanto en el ámbito prenatal como perinatal. Surge de esta manera, la posibilidad de un diagnóstico genético pre-implantacional como alternativa que ahora es técnicamente posible.

Diagnóstico Pre-implantacional:

Los avances en técnicas de de fecundación in vitro (FIV) y genética molecular y otras técnicas, nos han permitido desarrolar la forma mas precoz de Diagnóstico Prenatal, lo que hoy se conoce como Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP).

Con el DGP, los embriones obtenidos mediante la FIV pueden ser analizados en busca de alteraciones cromosómicas o enfermedades genéticas graves, seleccionando aquellos embriones sanos o cromosómicamente normales antes de la transferencia al útero materno y por tanto, antes de que se haya producido la implantación. El DGP representa para las parejas portadoras de alteraciones genéticas graves, la única alternativa a la interrupción del embarazo después de diagnostico prenatal de feto afecto.

Las indicaciones para un diagnóstico genético preimplantacional podríamos resumirlas en:

– Enfermedad monogénicas (dominantes, recesivas, o ligadas al al X), cuya mutación es conocida.
– Trastornos ligados al X, cuya mutación es no conocida, pero se evitan con la selección de sexo.
– Anomalías cromosómicas estructurales (translocaciones recíprocas o Robertsonianas )o numéricas.

Sin embargo las posibilidades de la técnica han cambiado el panorama de diagnóstico en los últimos años y las indicaciones del DGP se han ido ampliando, apareciendo otras no contempladas en el diagnóstico prenatal.

 

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