Asociacion Española de Enfermos de Glucogenosis (A.E.E.G.)

Solicitud de adhesión a la Asociación Española de Enfermos de Glucogenosis

Nombre y apellidos:

Calle:

Población: Provincia:

Código postal:

Teléfono: Fax:

correo electrónico

Indique qué relación tiene con la glucogenosis y con que tipo:

Relación con la glucogenosis::
Afectado Familiar Médico o personal sanitario

Otra (indique cual):

Tipo de Glucogenosis::
I II III V IX

Otro (indique cual):

Edad del afectado:

Hospital:

Nombre y apellidos del afectado:

Sí, deseo hacerme socio de la AEEG, mediante una aportación anual de:

30 Euros (cantidad mínima) Otra cantidad €

que pagaré:

domiciliando recibos en mi cuenta:

Entidad

Oficina

Control

Número de cuenta

en el mes de:

mediante ingreso en cuenta/ transferencia bancaria que realizaré a la cuenta de la AEEG,
abajo indicada, antes del 31 de diciembre de cada año (envíanos en ese caso el comprobante bancario):

Caja de Ahorros del Mediterráneo 2090-0089-15-0040953997

C/ Pepe de Santos, 18, 1ª escalera, 1ºB
Alcantarilla 30820 Murcia (España)
Teléfono 675 62 96 85 | amhernan@ual.es