Asociacion Española de Enfermos de Glucogenosis (A.E.E.G.)

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA ENFERMOS GLUCOGENOSIS

Usuario Clave

Teléfono 638 39 36 88

Solicitud de adhesión a la Asociación Española de Enfermos de Glucogenosis

Nombre y apellidos:

Calle:

Población: Provincia:

Código postal: Teléfono: Fax:

correo electrónico

Relación con la enfermedad:
Paciente Padre Médico o personal sanitario Otra:

Tipo de Glucogenosis Edad del paciente:

Hospital:

Nombre y apellidos del paciente:

Sí, deseo hacerme socio de la AEEG, mediante una aportación anual de:
30 Euros (cantidad mínima) Otra cantidad €

que pagaré:
domiciliando recibos en mi cuenta:

Entidad

Oficina

Control

Número de cuenta

en el mes de:

mediante ingreso en cuenta/ transferencia bancaria que realizaré a la cuenta de la AEEG,
abajo indicada, antes del 31 de diciembre de cada año (envíanos en ese caso el comprobante bancario):

Caja de Ahorros del Mediterráneo 2090-0089-15-0040953997

c/ Pepe de Santos, 18, 1ª escalera, 1ºB
Alcantarilla 30820 Murcia (España)